Termín tábora	4. – 18. července 2015
účastník letního tábora v termínu od 4. do 18. července 2015	Jméno
Příjmení
Datum narození
adresa	Obec
Ulice a č.p.
PSČ
Léky bere?	ano x ne	Má zdravotní potíže?	Ano x ne	Umí plavat?	Ano x ne
Zákonný zástupce účastníka	Jméno
Příjmení
Kontaktní telefon
Kontaktní e-mail

Letní tábor 2015

Informace zákonných zástupců o účastníkovi tábora
a prohlášení o bezinfekčnosti

Další sdělení rodičů ohledně svého dítěte uveďte, prosím, na druhou stranu Přihlášky.

Seznámil jsem se s podmínkami účasti.

V _______________________ dne ______________________

___________________________________

Podpis zákonného zástupce

Další důležité sdělení rodičů vedoucím táborů ohledně dítěte, jeho zdravotního stavu, užívaných léků a dalších nestandardních situací:

Prohlášení

Prohlašuji, že ošetřující lékař nenařídil dítěti

Jméno a příjmení:	___________________________________

bytem:	obec:	_____________________________ PSČ _________

ulice:	_____________________________ č.p. _________

datum narození:	___________________________________

změnu režimu, dítě nejeví známky akutního onemocnění (průjem, teplota apod.) a krajský (okresní) hygienik ani ošetřující lékař mu nenařídil karanténní opatření. Není mi též známo, že v posledních dvou týdnech přišlo toto dítě do styku s osobami, které onemocněly přenosnou nemocí. Jsem si vědom právních následků, které by mne postihly, kdyby mé prohlášení bylo nepravdivé, zejména jsem si vědom toho, že bych se v takovém případě dopustil přestupku podle §29 h zákona o přestupcích č.200/1990 Sb.

V _______________________ dne ___________________

_________________________________________

Podpisy rodičů nebo zákonných zástupců

Pokud dítě užívá léky, je třeba o tom informovat vedoucí při příjezdu na tábor a léky jim předat, stejně tak jako informovat o způsobu a četnosti jejich podávání.

V případě že dítě má zdravotní potíže, uveďte je, prosím, na druhé straně přihlášky a hlavně o nich informujte vedoucí při příjezdu dítěte na tábor.